受診者様登録

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パスワード

※半角英数字 4~20文字で入力してください。

※確認のためにもう一度パスワードを入力してください。

基本情報

任意
診察券番号(カルテ№)

当院の診察券をお持ちの方は番号を入力してください。(ハイフンなし)

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受診者名

苗字と名の間にスペースを入れてください。

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フリガナ

苗字と名の間にスペースを入れてください。

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性別

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生年月日

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メールアドレス

1人1アドレスの登録となりますので、他の人で登録しているアドレスは使用できません。予約承認、事前通知などを送信します。
会社の担当の方がまとめて受診者登録する場合には、ご連絡ください。

※確認のためにもう一度入力してください

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電話番号

※- (ハイフン)なしで入力 11桁以内

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郵便番号

※- (ハイフン)なしで記入 7桁

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都道府県

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市区町村・番地

任意
建物名など

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会社名又は所属団体名

個人の方は「個人」と入力してください。

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事業所名、支店名、工場名

「大同事業所」「名古屋支店」「大同工場」など

任意
所属(部署)名

「総務課」「経理課」など

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保険者名称(健康保険組合名)

ご加入の保険者名称(健康保険組合名)を入力してください。

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保険証番号

健康保険証に記載のある番号を入力してください。

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保険証記号

健康保険証に記載されている記号を入力してください。ない場合(国保)は「ー」を入力してください。

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本/配区分

任意
保険者番号(健康保健組合の番号)

全国健康保険組合の方は必ず入力してください。

任意
備考

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